Analizo diversos puntos de vista e intereses relacionados con la
percepción de los problemas y las soluciones tecnológicas, y los
tomo en cuenta en mis argumentaciones.
Taller
1.¿Que problemas hay actualmente que interesen al sector educativo Colombiano?
2.¿Cuales son los problemas relevantes de salud que hay en Colombia actualmente?
3.¿Cuales pueden ser las soluciones tecnológicas para dichos problemas educativos y de salud?
4.¿Que argumentos u opiniones soportan los problemas planteados anteriormente?
1.
Los problemas de la educación superior son apenas la punta del iceberg: restricciones de acceso, inequidad programada, resultados mediocres, brecha que se amplía entre pobres y ricos, calidad inaceptable, todo el sistema educativo público ofrece un panorama desolador, pero eso sí absorbe el 4,8% del PIB. Mirada descarnada de un experto veterano y angustiado.
La coincidencia entre las marchas universitarias que dieron al traste con la propuesta del gobierno para reformar la educación superior y la publicación de los resultados de la prueba Saber 11º, obligan a pensar el sector desde una perspectiva más integral.
Lo primero que conviene repasar son los datos gruesos de la situación de los jóvenes que concluyen su bachillerato en Colombia:
- Este año saldrán a continuar sus estudios o a buscar trabajo 625.466 chicos y chicas, de los cuales solamente una pequeñísima porción tendrá cabida en las universidades públicas.
- La matrícula universitaria total para el 2010 fue de 978.554, según datos del Ministerio de Educación; de esta, corresponden 454.908 estudiantes a la universidad pública.
- Si los cupos para el primer año fueran el 25 por ciento de la matrícula total, asumiendo tasas de deserción y graduación un poco mayores que este porcentaje, sólo habría cupo para cerca de 120.000 bachilleres.
- La universidad privada podrá ofrecer una cifra similar.
Esto significa que el sistema universitario no está en capacidad de acoger siquiera a la mitad de una cohorte anual.
Francisco Cajiao*
2.
El sistema de salud en Colombia actualmente tiene dos problemas fundamentales:
- Represamiento del flujo de fondos, lo cual a su vez trae dificultades para la oportuna prestación de los servicios.
- Insuficiente transparencia y rendición de cuentas por parte de las entidades del sector.
1.1 Flujo de fondos
El primer problema se manifiesta en la acumulación de cartera con los prestadores. Sin embargo, la cartera es sólo el síntoma más visible de un problema multicausal. Entre las causas subyacentes del represamiento en el flujo de fondos podemos citar:
- A diferencia de otros sectores, en los que es sencillo establecer la existencia de las obligaciones, la regulación vigente en el sector salud no siempre permite establecer inequívocamente cuando se configuran las obligaciones entre Fosyga y las EPS, y entre éstas y los prestadores. Esto ocurre, en particular, con los servicios no incluidos en el POS, por diversas causas que se consideran más abajo.
- Hay dos capas de regulación en lo que tiene que ver con el alcance de las obligaciones. Aquella prevista en la ley y los decretos y resoluciones que la desarrollan, y la establecida por la jurisprudencia a través de un sinnúmero de fallos en diversas instancias. Hay contradicciones de fondo entre una y otra. No está delimitado el alcance de la obligación que tiene el Estado para con la ciudadanía.
- Al crearse el sistema no estaba prevista la prestación de servicios no POS, la cual se generalizó más adelante por efecto de la jurisprudencia. En ausencia de un mecanismo para la financiación y prestación de los servicios no POS, los fallos judiciales empezaron a impartir la orden de recobro. Esta consiste en que la EPS debe aprobar y pagar el servicio y luego presentar la cuenta al gobierno[1]para que éste la reembolse. Se estableció así, de manera ad hoc, la figura del recobro, que es sumamente problemática por las siguientes razones:
- Es ineficiente que el gobierno nacional, de manera centralizada desde Bogotá, tenga que auditar cada cuenta médica del país. La auditoría es costosa.
- El necesario control de las autorizaciones y los gastos sería más efectivo si fuera previo, pero el FOSYGA audita a posteriori. Si encuentra razones de fondo para no pagar, la EPS o el prestador incurren en una pérdida.
- Contrario a lo que ocurre con las licitaciones, que conllevan para los oferentes el incentivo a bajar el precio para poder ganar, el recobro lleva implícito el incentivo a inflar los precios en todas las etapas de la cadena. Los oferentes saben que el Estado en virtud de una orden judicial tendrá que pagar a cualquier precio.
- La auditoría de los recobros y sus soportes (e.g. facturas, actas de comités médicos, fallos de tutela) inevitablemente se hacen en papel. El papel aguanta todo y no es materialmente factible para el Estado verificar la autenticidad de cada factura, acta, etc. Y los actores del sistema lo saben.
- Se han presentado abusos por parte de algunas EPS y prestadores, tanto por la vía de los precios como de la falsedad documental, lo cual agrava la desconfianza del pagador público y lleva a aún más controles que agudizan el represamiento.
- El hecho de que entre 1994 y 2004 no se hubiera actualizado el contenido del POS agravó el problema, y las actualizaciones recientes no han bastado para mejorar la percepción que se tiene del dicho plan. Hay que observar, sin embargo, que la desactualización del plan agrava el problema de las prestaciones no POS, pero no es su causa. La causa de que haya servicios no POS es que dicho plan es finito. Aún si está perfectamente actualizado tendrá inevitablemente servicios excluidos, más aún dada la avalancha de nueva tecnología médica que llega constantemente al país.
- En el régimen subsidiado hay problemas adicionales porque los recursos se asignan en primera instancia a las entidades territoriales, luego estas los transfieren a las EPS y finalmente a los prestadores. Pueden quedarse en el camino. Además las EPS del subsidiado se habían desnaturalizado porque se generalizó la práctica de pagar todos los servicios por capitación, con lo cual el prestador asume todos los riesgos y responsabilidades y la EPS del régimen subsidiado no cumple su razón de ser, cual es la de ser un comparador inteligente de servicios, negociar buenas condiciones de precio y calidad y gestionar el activamente el acceso a la red de servicios que configure.
Como consecuencia de lo anterior hay un monto de recursos acumulado muy grande en discusión entre FOSYGA y las EPS (el primero considera que no lo debe, pero las segundas lo reclaman como deuda), que no solo ocasiona una crisis de liquidez en toda la cadena sino que se constituye también en una crisis de solvencia: si las EPS castigan esas cuentas por cobrar por servicios no POS que actualmente registran en su activo quedarían con patrimonios negativos.
- 2. Transparencia y rendición de cuentas
Las prácticas de buen gobierno de las organizaciones aseguradoras y prestadoras de servicios de salud son determinantes para el buen desempeño del sistema. Pese a su importancia, sin embargo, habían recibido hasta ahora poca atención en los análisis y la reglamentación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
Con la creación del sistema surgieron decenas de EPS y miles de IPS. Se observa una gran varianza en términos de la calidad institucional percibida de estas entidades. Hay grandes diferencias entre ellas en sus prácticas de gobierno organizacional, que se expresan, por ejemplo, en sus políticas contables, en sus transacciones con entidades subordinadas o vinculadas, en sus mecanismos de rendición de cuentas a los usuarios, al gobierno y a la sociedad en general. Las crisis que han dado lugar a la intervención de entidades por parte del gobierno han revelado en algunas de ellas malas prácticas de gobierno organizacional (por ejemplo, falta de transparencia en la contabilidad, desvío de recursos para fines distintos a su misión, etc..).
Hay una serie de principios básicos que se deben observar al asignar recursos públicos, como lo son la publicidad de los procesos, la selección objetiva, la eficiencia (el mejor servicio al menor precio posible), la transparencia contable, la revelación de conflictos de interés, y la rendición de cuentas a entidades estatales y a la sociedad en general por los resultados obtenidos. Estos principios suelen estar incorporados en las normas y esquemas de gobierno organizacional de las entidades públicas.
La Constitución y la ley habilitaron la posibilidad de que organizaciones privadas participaran en el sistema de salud. En las EPS e IPS el Estado delegó dos funciones esenciales, cuales son el aseguramiento y la prestación de los servicios con cargo a recursos públicos. La ley también habilitó diferentes tipos de entidades públicas y privadas a asumir el papel de EPS o IPS. Entre ellas hay sociedades comerciales, fundaciones sin ánimo de lucro, cooperativas y cajas de compensación, entre otras figuras jurídicas. Los órganos de gobierno organizacional de este tipo de entidades no están “diseñados” para observar los principios que gobiernan la asignación de recursos públicos. Salvo valiosas excepciones, tampoco suele estar en su cultura organizacional observarlos y adoptar estándares de ética organizacional progresivamente más exigentes.
Las organizaciones deberían rendir cuentas a la sociedad por los resultados en salud obtenidos con los recursos públicos. Tanto la cultura como la regulación en esta materia son, en el mejor de los casos, incipientes.
La mayoría de los puntos relevantes en materia de gobierno organizacional siguen sin regular. En aquellas en las que existe en principio una regulación, como la contabilidad, su aplicación es muy débil. La mayoría de las entidades obligadas a reportar sus estados financieros incumple la obligación.
3.
Educación:
Como están las cosas, en general los estudiantes colombianos no están en capacidad de resolver problemas de manera creativa, en contextos con los cuales no están familiarizados.
El resultado se desprende del desempeño promedio mostrado por 9.073 alumnos de 15 años que respondieron, en el 2012, un módulo sobre resolución creativa de problemas de la vida cotidiana, en el marco de las pruebas del Programa de Evaluación Internacional de Estudiantes (Pisa).
Vale anotar que los países que participaron en dichos exámenes podían aceptar o no que sus estudiantes respondieran este módulo, que mide su capacidad de desarrollar procesos cognitivos para entender y resolver dilemas donde el método de solución no es obvio, sino algo más complejo. De 65 países participantes en las Pisa de hace dos años, entre ellos Colombia, 44 aceptaron (85 mil estudiantes en total). (Lea también: Colombia, próspera pero mal educada)
El país, que quedó en el último lugar, obtuvo 399 puntos y compartió las peores posiciones con Bulgaria, Uruguay, Montenegro, Emiratos Árabes Unidos y Malasia. Los primeros lugares fueron obtenidos por Singapur, Corea del Sur, Japón, China, Canadá, Australia, Finlandia, Reino Unido y Estonia. Brasil ocupó el lugar 38 y Chile el 36 y Estados Unidos se situó en el lugar 11.
En esta medición se pidió a los jóvenes responder cuestionamientos de la vida diaria, con complejidad variada, en un contexto global.
Fueron retados, por ejemplo, a encontrar la ruta más corta entre dos puntos cercanos, sobre un mapa; a comprar tiquetes de tren más baratos en máquinas que exigen procedimientos múltiples; a determinar cómo pueden ajustarse los controles de un aire acondicionado, para regular la temperatura y la humedad, y entender las normas que rigen a un robot limpiador y determinan su actuar ante determinados obstáculos. (Vea acá la galería con las preguntas hechas durante la prueba)
En otras palabras, mientras los estudiantes de Corea y Singapur fueron capaces de desenvolverse y afrontar obstáculos que se presentan en cualquier contexto, como optimizar el uso de un lector MP3, planteando sus propias hipótesis, los latinoamericanos, y entre ellos los colombianos, necesitan una extensa guía o tutoría para hallar una posible manera de manipular este dispositivo.
De acuerdo con el informe de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), de la que hacen parte las Pisa, los jóvenes latinoamericanos "solo pueden resolver problemas muy simples en situaciones conocidas, utilizando el ensayo y el error para elegir la mejor alternativa de un grupo de opciones predeterminadas".
Los resultados del país fueron recibidos con preocupación por autoridades educativas y expertos en la materia, pues se suman a los conocidos en diciembre del año pasado, sobre el rendimiento de 510 mil estudiantes de 15 años en matemáticas, lenguaje y ciencia en 65 países. Colombia ocupó el lugar 62, diez puestos menos que en el 2009. De hecho, fue una de las naciones que más retrocedió en la clasificación.
Salud:
Hay algunas soluciones parciales en curso que es preciso afianzar, como el control de precios a ciertos medicamentos monopólicos, y el giro directo en el régimen subsidiado. No obstante, la magnitud de la crisis es tal que difícilmente se va a superar por la vía de mejoras incrementales en los esquemas actuales. Hay que adoptar medidas que vayan a las causas subyacentes de los problemas observados.
- Eliminar la figura del recobro. Idealmente el plan de beneficios debería tener la flexibilidad para atender casos atípicos y excepciones, de manera que no prosperaran las reclamaciones de servicios por fuera del plan. Sin embargo, mientras los jueces o comités puedan impartir la orden vinculante de prestar servicios no POS, estos servicios se deben prestar y pagar de manera diferente.
El gobierno podría crear una unidad especializada para negociar centralizadamente precios y contratar la provisión de los servicios no POS más costosos con prestadores idóneos, en condiciones predefinidas, con presupuestos y reglas caras. Lo fundamental es que no haya pago por evento a posteriori.
Los pacientes que lo requieran se remitirían a estos prestadores, quizá descontando a las EPS el valor de la parte POS de los servicios que se evitarían al remitir el paciente.
Eventualmente se podría usar la institucionalidad de la cuenta de alto costo para administrar estas prestaciones excepcionales. Aún si se crea una nueva unidad, probablemente cueste menos de lo que cuesta actualmente la auditoría de los recobros.
Desatascar los recursos represados necesariamente requiere del concurso de los organismos de control, puesto que difícilmente algún funcionario público autorizará pagos mientras existan dudas sobre posibles cobros indebidos. La revisión de cuentas una a una es sumamente difícil, dada la montaña de papel pendiente de revisión, por lo cual se requieren fórmulas expeditas y sumarias (con aval de organismos de control).
La inyección de liquidez al sistema en el corto plazo debe acompañar las anteriores medidas, pero no puede ir sola. El fisco ha hecho esfuerzos excepcionales en otros contextos, y los puede hacer en este, siempre que haya garantía de que la asignación de recursos excepcionales esté acotada en el tiempo y en valor. Por eso no puede ir sola sino como complemento de medidas que restauren estructuralmente el equilibrio financiero hacia adelante.
El gobierno y la rama judicial deben buscar acuerdos para armonizar y el eliminar contradicciones entre las dos capas de regulación que han emitido en torno al alcance de las obligaciones entre actores del sistema, y entre el Estado y la ciudadanía.
Revisar en detalle la forma como se constituyen, en el papel y la práctica, las obligaciones entre pagadores y prestadores, a fin de aclarar más los criterios y procedimientos.
La contabilidad de las entidades del sector debe ser tan rigurosa, completa y transparente como lo es, por ejemplo, la del sector financiero. Esto implica tener planes de cuentas coherentes (hoy en día hay estándares contables diferentes para las entidades del sector salud según su naturaleza jurídica pública o privada), una superintendencia muy fuerte que obligue al reporte, penalice las inconsistencias y publique los estados financieros.
Fortalecer el sistema de habilitación de prestadores, pudiendo el gobierno central revisar en segunda instancia el cumplimiento de estándares para ciertos servicios de alta complejidad o alto costo.
Se debe promover la adopción consensuada de un código de prácticas deseables de gobierno organizacional que establezca medidas concretas en materia de políticas contables, revelación de información relevante, transacciones con entidades subordinadas o vinculadas, conflictos de interés, perfiles y nombramiento de directores y administradores, selección y evaluación de la calidad de proveedores, y mecanismos de rendición de cuentas a los usuarios, al gobierno y a la sociedad en general.
Las entidades del sector deberán informar al público si se acogen o no a cada medida o práctica propuesta en el código, y en caso negativo explicar por qué no lo hacen.
Algunos puntos especialmente sensibles, como las transacciones con entidades vinculadas y conflictos de interés, deberán ser de obligatorio cumplimiento.
Hay que tener en cuenta que el mejoramiento de las prácticas de gobierno organizacional implica un cambio en la cultura de las organizaciones. No es fácil mejorar la calidad de las instituciones por decreto. El gobierno corporativo de los hospitales públicos, por ejemplo, está muy normado en el papel, pero en la práctica suelen estar capturados por el clientelismo. Por eso es importante que la adopción del código sea consensuada, con auténtico compromiso de entidades líderes del sector, y de adopción gradual. El modelo de establecer buenas prácticas y decirle a las entidades “cumpla o explique por qué no se acoge” ha funcionado razonablemente bien para promover el buen gobierno de las entidades que cotizan en bolsa, si bien hay que tener en cuenta de las diferencias de contexto y de las particularidades y objetivos sanitarios y sociales propios del sector salud.
4.
La salud necesita ajustes y además liderazgo y claridad para defender los fundamentos del sistema de la Ley 100.
Colombia, a diferencia de muchos países de su mismo nivel de ingreso, ha logrado llegar muy cerca de la cobertura universal. Por igual, ciudadanos con riqueza o pobreza tienen acceso a clínicas de primerísima calidad y hay solidaridad en las contribuciones de empleadores con trabajadores y de los mayores niveles de remuneración con los menores.
Antes había 3.5 millones de personas aseguradas y en gran parte del país prevalecían los servicios de caridad, con atención superficial a la mayoría, que carecía de capacidad de pago.
Nuestro Gobierno pasó de 25 millones de personas aseguradas a casi la totalidad de la población, con énfasis en los grupos más vulnerables, entre los cuales se incluyeron compatriotas indígenas y afrodescendientes. Se nivelaron los planes de servicios para niños, jóvenes, ancianos y en ciudades como Barranquilla para toda la población. Con reestructuraciones y austeridad burocrática se evitó el cierre de más de 200 hospitales y muchos, que estaban cerrados, fueron reabiertos.
Se cancelaron EPS infiltradas por grupos terroristas. La Nueva EPS, que asoció al Estado con cajas de compensación, remplazó la ineficiencia del Seguro Social.
Las clínicas de esta entidad fueron reformadas y puestas en manos de universidades, cajas de compensación y fundaciones, con resultados bastante positivos. La integración vertical se limitó al 30%. Se aumentaron los recursos para el sector con fuentes de rentas como el IVA a la cerveza, a los juegos y aumentos tarifarios para cigarrillos y licores. Y, apenas quedó iniciado el giro directo. La declaratoria de inexequibilidad de la emergencia social nos privó de instrumentos de control que debimos anticipar con proyectos de ley.
De acuerdo con Rosario Jaramillo, "la noción de competencias es muy importante porque está tratando de romper con la idea de que la educación debe atender solamente la transmisión de conocimientos. Lo que tradicionalmente se hacía en la escuela era garantizar que la nueva generación recibiera los conocimientos de la anterior. Y aunque es importante, porque hay que preservar el conocimiento culturalmente establecido, lo que más importa es desarrollar habilidades de pensamiento. No basta tener el conocimiento; hay que ir más allá y usarlo para producir cosas, ideas, soluciones a problemas, buscar alternativas". En las competencias se trata de que las personas puedan usar sus capacidades de manera flexible para poder enfrentar problemas nuevos de la vida cotidiana.
.jpg)
-La contaminación atmosférica, que proviene de muchas fuentes, principalmente de las centrales térmicas que queman combustibles fósiles, de los desastres nucleares y de los tubos de escape de los automóviles, está provocando el “efecto invernadero” o calentamiento de la superficie.
-Los recursos naturales, incluso los no renovables como el petróleo, se están usando por encima de sus posibilidades.
-La contaminación atmosférica, que proviene de muchas fuentes, principalmente de las centrales térmicas que queman combustibles fósiles, de los desastres nucleares y de los tubos de escape de los automóviles, está provocando el “efecto invernadero” o calentamiento de la superficie.
